Фамилия Имя Отчество*
E-mail*
Ваша специальность
Другое
Сообщение о побочных эффектах:
Возраст пациента, у которого возникли побочные эффекты(Полных лет)*
Пол пациента*
Описание побочных эффектов, дата возникновения*
Лекарственные препараты, которые, как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов * (название, лекарственная форма (например, таблетки, суспензии, раствор для инъекций, другое - указать), дозировка, способ применения, дата начала терапии)*
Номер серии*
Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)?*
Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат*
Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т. д*
Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания*
Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.
Дополнительные вопросы/комментарии?
Введите символы с картинки в поле ниже
Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных *
